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凍結保存更新の手続きについて

EndomeTRIO

胚の凍結保存期間は初回凍結後半年間、精子・未受精卵の凍結保存期間は1年となります。期限後も継続して凍結保存をご希望される場合は、1年毎に更新のお手続きが必要となります。お手続きの受付期間は、原則更新期限の3か月前から期限当日までとなります。
期限前に申請書と更新費用のお支払いをお願いいたします。 また、破棄を希望する場合も申請書のご提出が必要になります。

更新を希望される場合のお手続き

窓口でのお手続き

下記よりダウンロードいただいた、「凍結保存更新申請書(署名・住所・電話番号・申請日を漏れなくご記載ご捺印ください)」「凍結保存更新料」を一緒にご持参ください。

※ご自宅にて申請書のダウンロードができない方は事前に窓口にて申請書をお渡ししますので、お申し付けください。
●受付にて領収書を発行させていただき、手続き完了となります。
●更新申請書の控えはおおむね10日以内に申請書記載のご住所に、普通郵便にてお送りします。
●お支払方法現金以外にクレジットカードのご利用も可能です。
●当院休診日・診療時間外はお手続きはお受けできません。

現金書留によるご入金

「凍結保存更新料」と下記よりダウンロードいただいた、「凍結保存更新申請書(署名・住所・電話番号・申請日を漏れなくご記載ご捺印ください)」を現金書留封筒(普通郵便不可)に同封して、当院受付宛に現金書留にて郵送してください。

●原則期限内に当院必着でお願いいたします。
●領収書と更新書の控えはおおむね10日以内に申請書記載のご住所に、普通郵便にてお送りします。
●当院より領収書が届かない場合、お手数ですがお電話でお問い合わせください。

凍結保存更新料

胚(受精卵)・未受精卵 凍結保存更新料 1年間
(個数に関わらず)
¥30,000(税別)
精子凍結保存更新料 1年間(1本) ¥10,000(税別)

破棄を希望される場合のお手続き

下記よりダウンロードいただいた、「凍結保存破棄申請書(署名・捺印ください)」を窓口にご提出いただくか、当院受付宛にご郵送ください。
※一部破棄をご希望される場合:「凍結保存破棄申請書」と「凍結保存更新申請書」の両方のご記入が必要になります。

◎お手続きの際の注意点
・申請書は必ずご本人が直筆でご署名し、ご捺印ください。
・凍結保存期間が異なる凍結胚・精子・未受精卵は凍結保存期限ごとに更新手続き/更新料のお支払いが必要となります。
・期限内に凍結保存更新手続きを行わず、破棄となった場合の異議申し立ては一切受け付けません。
・ご夫婦が離婚されるか、どちらか一方が死亡された場合、凍結胚の保存更新はできません。
・更新料のお支払い後は理由の如何を問わず返金致しかねますのでご了承ください。
・申請書控えの再発行は致しかねます。次回更新期限のご確認のためにも大切に保管ください。

西船橋こやまウィメンズクリニック

千葉県船橋市印内町638-1
Tel.047-495-2050
西船橋駅南口徒歩3分

診療
時間
日・
祝日
9:30〜
13:00
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15:00〜
20:00
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【休診】水曜・金曜午後・日祝午後
【△】9:30〜14:00
【※】当院指示の検査・処置のみ
※お子様連れでの来院はご遠慮くださいますようお願いいたします。